„Jehly pro feťáky zdarma?“ aneb Základní informace o harm reduction

Stále znovu se u neinformovaných lidí, a také u určitého typu konzervativních politiků, setkávám s kritikou tzv. „harm reduction“, tedy z našich daní placených projektů zaměřených na snížení nežádoucích dopadů užívání drog. Rád bych čtenáři ukázal, že skutečným klientem těchto opatření není drogově závislý, ale on sám, tedy řádný, nelegální drogy neužívající a daně platící občan.

Předně bych rád konstatoval, že v dané oblasti nejsem žádný amatér – několik let jsem terapeuticky pracoval se závislými, mám za sebou dlouhodobý adiktologický kurz, v němž jsem studoval mimo jiné i pod současným národním protidrogovým koordinátorem, v té době ředitelem Sdružení Podané Ruce, Jindřichem Vobořilem, a legálním i nelegálním drogám jsem věnoval svou pozornost i v podobě průběžného studia příslušné literatury (mé praktické zkušenosti jsou ovšem spíše skromné). Nepíši to proto, že bych se chtěl nějak vytahovat, píši to proto, aby bylo jasné, že si to, co píši, skutečně necucám z prstu.

Nejprve se podívejme, co „harm reduction“ vlastně je:

Jako „Harm Reduction“ (HR, obvykle se nepřekládá do češtiny) se označují přístupy snižování či minimalizace poškození drogami u osob, které v současnosti drogy užívají a nejsou motivovány k tomu, aby užívání zanechali. HR se snaží minimalizovat, omezit či zmírnit riziko život a zdraví ohrožujících infekcí, které se šíří sdílením injekčního náčiní při nitrožilní aplikaci drog a nechráněným pohlavním stykem, jako jsou AIDS a hepatitidy B a C, riziko dalších tělesných komplikací, dlouhodobého působení vysokých dávek, předávkování, sociálního debaklu a ztráty lidské důstojnosti.

Mezi nejznámější postupy používané v HR patří výměna použitého injekčního náčiní za sterilní, poskytování informací (o možnostech léčby či jiné odborné pomoci), kontaktní (situační) poradenství a edukace o rizicích. Důležité je i zaměření na bezpečný sex včetně distribuce kondomů. V širším pohledu můžeme také pod HR zahrnout i substituční léčbu. Do oblasti HR patří také aplikační místnosti – tzv. „šlehárny“. Poradenství a edukace v rámci HR nezbytně zahrnuje i rady, návody a vysvětlení, jak drogu bezpečně aplikovat, jak používat a dezinfikovat náčiní a podobné čistě technické informace. Tištěné materiály, které tyto informace obsahují, jsou zcela specifické a jejich distribuce musí být omezena na okruh klientů, kterým jsou určeny. Dostanou-li se mimo tento okruh, např. do škol, vyvolávají senzaci, pobouření a obviňování, že se touto cestou mládež navádí k braní drog. HR se provádí buď přímo v terénu (terénní programy, streetwork) nebo v nízkoprahových kontaktních centrech. Edukace zaměřená na snížení zdravotních rizik z užívání drog je rovněž pevnou součástí léčebných programů.

Tolik obsáhlá definice, kterou jsem převzal z portálu Drogy-info.cz. A nyní k otázce, zda to máme platit ze svých daní. Pro někoho to může být překvapivé, ale cost/benefit, tedy poměr výdajů a zisku, je v případě harm reduction programů – především metadonového programu a výměny jehel – největší ze všech možných programů na ochranu společnosti před důsledky užívání návykových a psychotropních látek. Nejedná se primárně o „pomoc feťákům“, je to především ochrana společnosti. Proč?

V případě distribuce čistých jehel: Vyměňují se kus za kus. Ergo: Závislý, který si drogu aplikuje nitrožilně, má dobrý důvod, proč nepoužitelnou jehlu neodhodit někde v parku, kde si třeba hrají děti. Dále se tím výrazně omezuje sdílení jehel a tím šíření žloutenky typu C a HIV, které jsou ohrožením i pro běžnou populaci (například skrze prostituci závislých dívek a žen). V každém případě pozitivní dopady této praxe enormně převyšují náklady na ty jehly a mizerný plat lidí v K-Centrech, kteří tam, buď z potřeby pomáhat nebo při snaze získat klienty v rámci psychologického výcviku, pracují.

Co se metadonové substituce týče, tak závislý dostane denně metadon v ceně cca 10Kč. Metadon le látka, která bezpečně zabrání rozvoji abstinenčních příznaků po odejmutí heroinu, ale sama o sobě v používaném dávkování nevyvolává ani zdaleka tak silné prožitky, jako heroin. Je proto zajímavá jen pro těžce závislé uživatele heroinu či jiných opiátů, kteří „háčko“ berou už jen proto, aby se vyhnuli extrémně nepříjemnému a těžko snesitelnému „absťáku“, ale nejsou z různých důvodů dostatečně motivovaní k řádné odvykací léčbě.

Do metadonového programu tedy chodí lidé, kteří jsou závislí na heroinu a už jej berou jen proto, aby jim nebylo zle. Metadon se užívá perorálně – závislý přijde do příslušného centra a dostane kelímek s metadonem, který vypije. Závislý tak netrpí abstinenčními příznaky, po požití drogy ale také není jakýmkoli způsobem „zfetovaný“, je každodenně pod společenskou kontrolou, přičemž může být postupně namotivován ke skutečné léčbě, odpadají zdravotní rizika z nečisté drogy (čistý heroin mimochodem škodí méně než třeba alkohol nebo kouření cigaret – riziky jsou smrtelné předávkování, což platí i o alkoholu, vznik těžké závislosti a chronická zácpa; zdravotní komplikace uživatelů plynou hlavně z nejrůznějšími svinstvy pančovaného pouličního heroinu a z nesterilní injekční aplikace) a především – závislý nemusí denně sehnat stovky až tisíce korun na drogu, nemusí krást a může si i najít práci, poctivě se živit, platit daně a nebýt společnosti na obtíž.

Je sice stále otrokem toho, že musí každý den dorazit pro svou dávku, ale s otroctvím na pouliční droze se to vůbec nedá srovnat. Může si také nechat předepsat Subutex, který funguje podobně a jedná se o v ústech  tablet stojí cca rozpustné tablety. Subutex si závislý plně hradí (balení 7 tablet stojí 1300-1500Kč), výhodou je, že nemusí každý den někam docházet, a je také výhodný u slabších závislostí. Problém Subutexu je, že proniká na černý trh a bývá zneužíván, ale dokonce i takto plní jistou HR funkci, protože je výrazně bezpečnější, než pouliční heroin. Na trhu je také přípravek Suboxone, který obsahuje přidanou látku, jež znemožňuje jeho injekční aplikaci (při užití ústy je to Subutex, při injekční aplikaci naopak vyvolá abstinenční příznaky) a tím i možnost jeho zneužití. Tento přípravek zdravotní pojišťovny částečně hradí, doplatek není velký).

Co se substituční léčby týče, spatřuji zde naprosto ohromující poměr nákladů a zisků. Skutečnost, že proti harm reduction brojí především konzervativně-pravicově založení lidé, je v tomto směru signifikantní: Volají po tom, aby lidé nebyli závislí na dávkách, hledali si práci atd., ale představa, že jediné, co k tomu některým lidem brání, je náhražka drogy v ceně desetikoruny za den, pro ně představuje nepřekonatelnou překážku. Raději by takového člověka zavřeli do vězení a tím nadále zvyšovali náklady státu s tímto člověkem spojené (pravděpodobnost, že závislý člověk trestaný za drogovou kriminalitu někdy splatí svůj dluh věznici, je samozřejmě velmi malá).

Harm reduction se ovšem nemusí týkat jen zakázaných drog. Nikotinové náplasti, žvýkačky, tablety, jakož i stále populárnější elektronické cigarety, jsou samozřejmě také harm reduction: Snižují zdravotní rizika závislých a tím šetří výdaje v oblasti zdravotnictví, současně také eliminují obtěžování nekuřáků kuřáky. Slouží tedy nejen závislému, ale především celé společnosti. Je proto absurdní, že v lékárnách prodávané přípravky jsou tak nehorázně drahé, a že se proti elektronickým cigaretám vede z nejvyšších míst boj. Společnost by měla vítat, že kuřáci přecházejí na takové způsoby aplikace nikotinu, jež mnohem méně, pokud vůbec, ohrožují zdraví kuřáků a jejichž škodlivost pro okolí je naprosto nulová.

Bohužel jsou i drogy, u nichž substituce možná není. Patří sem především alkohol a stimulanty. Neznáme látku, která by bezpečně odbourala abstinenční příznaky po vysazení alkoholu a současně při dlouhodobém užívání nevybudovala další, neméně nebezpečnou, závislost. Krátkodobě lze použít zklidnění anxiolytiky a jinými sedativně působícími léky, ale dlouhodobá substituce prostě možná není. Fyzická závislost na oblíbených růžových Lexaurinech a podobných benzodiazepinových lécích bývá velmi silná a dokonce hrozí (na rozdíl od opiátů včetně heroinu!) i smrt v důsledku náhlého vysazení, je-li člověk závislý na vysokých dávkách těchto léků – lidé, kteří zažili „absťák“ po heroinu i benzodiazepinech říkají, že peklo po vysazení legálních benzodiazepinů je mnohem horší, než abstinenční příznaky po vysazení heroinu! Proto se benzodiazepiny musejí vysazovat postupně a po dlouhou dobu.

Pokud jde o stimulanty (kokain, previtin…), závislost na nich má jiné rysy než je tomu u opiátů – závislý nebere drogu proto, aby něco utlumil, ale aby se naopak dostal do ráže, aby získal energii. Pokud mu dáme nějaký jiný stimulant, nic podstatného se tím nezmění. Jediná harm reduction v této oblasti je podávání informací a nabídka kontroly čistoty drogy, což se dělalo především u „taneční drogy“ extáze (MDMA), ale nyní, po „metanolové aféře“, to bylo nabízeno i uživatelům naší nejoblíbenější legální drogy.

S tou kontrolou čistoty se to mělo takto: Ta či ona nezisková organizace si otevřela stánek na nějaké taneční party a zdarma nabízela okamžitou chemickou analýzu vzorku drogy. Smysl této činnosti spočívá v tom, že v zakoupené droze může být přimícháno i leccos horšího než MDMA. Nakonec byly, pokud vím, služby tohoto druhu zakázány, protože kolidovaly se zákonem – pracovníci, kteří službu vykonávali, se dostávali do rozporu mezi důvěrou klientů a zákonnou povinností ohlásit trestný čin, pokud tam registrovali třeba dealera. Opět se zde ale nejednalo o nadstandardní službu „nějakým feťákům“ – člověk, který v důsledku nějakého svinstva skončí na ARO, vyjde mnohem dráž, než tato služba. Nehledě na to, že nekvalitní „extáze“ může zabít i adolescentní dceru či syna toho nejspořádanějšího a nejkonzervativnějšího občana – nedělejme si iluze, že děti takových rodičů drogy neberou a MDMA je velmi populární droga. A pokud těm dětem navíc někdo připomene, že by to „éčko“ neměli kombinovat s chlastem a měli by hodně pít (nealko), jinak jim hrozí nebezpečná dehydratace, tím lépe!

Co se týče drog jako jsou konopné drogy či psychedelika (LSD, lysohlávky apod.) je substituce rovněž nemožná, ale to zase tak moc nevadí, protože jde o látky, jež nezpůsobují opravdu vážné problémy ani většině uživatelů, ani společnosti, a nevyvolávají buď žádnou fyzickou závislost (psychedelika), nebo jen mírnou v případě konopných drog. Lidé, kteří mají problémy s tímto druhem drog jsou obvykle schopni si s tím poradit sami („vyrostou z toho“) nebo s pomocí psychologa.

Ještě stručně ohledně takzvaných „šleháren“, tedy aplikačních místností, proti nimž lidé často protestují: Platí v asi největší míře ze všech zmíněných harm reduction metod, že je to především služba veřejnosti: Nejen, že se snižuje riziko spojené s porůznu odhozenými jehlami, ale lidé, včetně dětí, jsou též ušetření pohledu na závislé, kteří si píchají drogu někde ve veřejném prostoru.

Shrnuto: Harm reduction programy pomáhají především společnosti a to, jak bylo v praxi mnohokrát prokázáno, mnohem účinněji, než represe. To je klíčové hledisko. Fakt, že uživatelé drog jsou pak zdravější a víc v pohodě, je samozřejmě také důležitý a z humánního hlediska zcela správný, ale to je hledisko až sekundární.

Musíme si uvědomit, že i poručit větru dešti je snazší, než vymýtit ve společnosti našeho typu užívání psychotropních a návykových látek. Drogy se berou i v zemích, kde je za ně trest smrti. Ani tradičně tvrdá represe ve Spojených státech nic nevyřešila – jen zaplnila věznice. Realita je prostě jiná, než jakou bychom si ji přáli mít (což je dle mého skromného názoru dobře, neboť by se záhy ukázala být nesnesitelnou!), je proto třeba se zbavit více škody než užitku přinášející „morální zásadovosti“ a uvažovat především pragmaticky a utilitárně ve prospěch společnosti jako celku.

Harm reduction k takovým pragmatickým a osvědčením řešením bezpochyby patří. Takže pokud se dočtete, že bylo zavřeno nějaké K-centrum, protože ta či ona konzervativní vláda či zastupitelstvo odmítá dávat peníze na „feťáky“, uvědomte si, že důsledkem bude zvýšení lokální kriminality, jehly odhozené v parcích, nárůst nebezpečné žloutenky typu C a možná i HIV, vyšší výdaje ve zdravotnictví, vyšší výdaje na represivní složky a leccos dalšího.

Harm reduction bezpochyby není dokonalé řešení problému s lidmi závislými na drogách, ale upřímně řečeno: Znáte nějaké dokonalé řešení jakéhokoli komplexního sociálního problému, které by nezavánělo totalitou, porušováním lidských práv, posilováním bezpečnostních složek, budováním nových věznic apod., a které by se nakonec neobrátilo i proti těm, kdo po něm volají?